Mais de 40% dos idosos no Brasil não têm nenhum dente

Saúde bucal da população brasileira é extremamente desigual. Enquanto ricos já não têm mais cáries, pobres ainda perdem os dentes precocemente.

 

A saúde bucal dos brasileiros já foi pior, mas ainda estamos longe dos índices considerados desejáveis pelas principais organizações internacionais de saúde, principalmente entre adultos e idosos. Afinal, mais de 40% da população acima de 60 anos já perderam todos os dentes, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNA) feita pelo IBGE em 2013, a pedido do Ministério da Saúde.

Apesar de dizer respeito à saúde de todos os brasileiros, a odontologia muitas vezes não é tratada pelo meio médico nem pelos que elaboram políticas como uma área de interesse da saúde pública. Mesmo trabalhando com jornalismo de saúde há anos e conhecendo as dificuldades que as pessoas têm para acessar serviços que contem com dentistas, confesso que, ao pesquisar para realizar esta matéria, me surpreendi com a dimensão dos problemas de saúde bucal do país.

Veja também: Ouça nosso podcast “Por que dói?” sobre dor de dente

A última Pesquisa Nacional de Saúde Bucal foi feita em 2010 e traz dados que ilustram bem nossa desigualdade socioeconômica, que implica em uma diferença enorme d acesso a serviços de saúde. O levantamento, feito com 37.519 pessoas de todas as regiões do país, mostrou que as populações do Sul e do Sudeste apresentam saúde bucal bem melhor que a dos moradores do Norte, Nordeste e Centro-Oeste em relação à prevalência de cárie, uso de prótese dentária, condição periodontal (gengivas), entre outros.

Crianças, adolescentes, adultos e idosos das áreas mais pobres do Brasil passam por problemas e situações que os mais ricos deixaram de vivenciar há décadas.

 

Prótese dentária

 

Arrancar todos os dentes é a solução apresentada para muitas pessoas que poderiam ter tido acompanhamento odontológico adequado que evitasse esse desfecho. Como aconteceu com Antônio,* de 68 anos, morador do interior do Ceará que perdeu os últimos dentes que lhe restavam antes dos 55 anos. “A primeira vez que fui ao dentista eu já era adulto, tinha me mudado para São Paulo e já tinha perdido vários dentes, porque onde eu morava não tinha dentista. A solução que a gente tinha para um dente que ficava podre e doía era arrancar”, conta o ajudante de pedreiro.

Segundo a pesquisa do IBGE, 11% dos brasileiros, quase 16 milhões de pessoas, não têm nenhum dente. Já a Pesquisa de Saúde Bucal encontrou 15,4% dos entrevistados com próteses dentárias nos dois maxilares. A diferença entre as regiões brasileiras é enorme: enquanto na região Sul 6,9% dos avaliados não tinham nenhum dente, no Norte esse índice chegou a 17,6%.

O professor dr. Antônio Carlos Frias, da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FAOUSP), destaca também a diferença entre as faixas etárias. “Políticas públicas demoram um tempo para alcançar resultados visíveis. Embora tenha havido melhora nos índices de saúde bucal nos últimos anos, eles ainda não são observáveis entre os mais velhos, que não tiveram acesso a serviços odontológicos na infância e na juventude, o que justificaria o alto número de pessoas com mais de 60 anos com próteses totais.”

 

Dor de dente e desigualdade social

 

A desigualdade social refletida nos dentes dos brasileiros chamou a atenção da antropóloga Rosana Pinheiro-Machado, professora de desenvolvimento internacional da University of Bath, na Inglaterra. Há cerca de dez anos, enquanto fazia uma pesquisa sobre consumo na periferia de Porto Alegre (RS), Rosana observou a enorme quantidade de pessoas com dor de dente. “As pessoas das classes populares estão sempre com dor de dente. Elas vivem em sofrimento e quase ninguém fala disso. Dor de dente é um drama e um tabu entre os brasileiros”, conta.

A incidência de cárie dentária vem diminuindo e hoje o número de pessoas com o problema é cerca de 1/3 menor que no início dos anos 90. Mesmo assim, apenas 46,6% das crianças de 5 anos e 0,9% dos adultos de 35 a 44 anos não têm cárie, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal.

Uma das perguntas da pesquisa foi: “você teve dor de dente nos 6 meses anteriores à entrevista?”. Os números impressionam, principalmente se considerarmos que a dor de dente é uma dor incapacitante: quase 25% das crianças de 12 anos relataram terem sentido dor de dente no período mencionado, a maioria por cárie. Esse número sobe para 75,2% entre a população de 35 a 44 anos.

Dentistas que atendem as populações A e B em consultórios privados costumam dizer que quase não tratam mais cáries. Muitos se concentram em tratar problemas ortodônticos e estéticos. É comum vermos crianças de aparelho e de sorriso perfeito nas salas de aula das escolas particulares. Nas populações mais carentes, porém, a cárie ainda é um problema comum. De acordo com o dr. Frias, o problema tem influência de alguns fatores culturais, como o fato de muitos pais acharem que dentes de leite não requerem escovação porque não são definitivos, ou por simplesmente não terem o hábito de escovar os dentes. Essa população também consome mais açúcar e refrigerantes, o que aumenta o risco de desenvolver cárie.

A falta de acesso a água fluroetada (que ajudou muito a reduzir a prevalência de cáries no país) e a serviços de saúde que auxiliem na prevenção e tratamento de problemas bucais são fatores agravantes.

Sem tratamento adequado, as pessoas fazem qualquer coisa para se livrar da dor. Rosana conta que ouviu inúmeros relatos: “As pessoas viram seus pais e avós sentindo dor e aprendem a lidar com a dor . Lidar com a dor vira um saber quase tradicional. Elas usam diversos recursos, como colocar álcool, perfume e arrancar os dentes das maneiras mais terríveis.”

 

Média de dentes cariados dos brasileiros de acordo com a idade.

Pesquisa Nacional de Saúde Bucal 2010.

 

Brasil Sorridente e má distribuição de profissionais

 

O Brasil Sorridente é uma política do governo federal com o objetivo de ampliar o atendimento e melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira. Implementada em  2004 pelo então governo Lula, seu intuito é organizar o sistema de atendimento odontológico no país. Essa foi a primeira política nacional de saúde bucal da história do Brasil. “O programa ajudou a instaurar um sistema de saúde no país inteiro, com serviços que cobrem 40% da população, incluindo 33 centros que atendem a população indígena”, relata o dr. Frias.

No entanto, ainda enfrentamos uma das maiores dificuldades para de fato fornecer acesso a atendimento odontológico de qualidade: a má distribuição geográfica de profissionais. O Conselho Federal de Odontologia (CFO) afirma que em 2018 o país contava com 578.306 dentistas, mas 59% se localizavam na região Sudeste (que tem 38% da população do país). Para deixar mais clara a diferença de concentração de profissionais, havia 147.209 dentistas em São Paulo em 2018, enquanto o Piauí tinha 6.612 profissionais e o Acre, 2.073, de acordo com o CFO. “Uma boa saída seria inserir profissionais de odontologia nas equipes de estratégia de saúde da família, que já contam com estrutura de atendimento. Criar programas de contratos provisórios para que os profissionais mudem para o interior também pode ser uma alternativa”, explica o dr. Frias.

A educação básica também é apontada pelo professor como aliada fundamental para a prevenção de problemas bucais. A população precisa ter acesso serviços odontológicos de qualidade, mas uma educação voltada para cuidados de higiene e alimentação adequadas pode contribuir para reduzir os índices de cáries.

Houve avanços nas políticas públicas de acesso aos tratamentos odontológicos, que também evoluíram muito nas últimas décadas. No entanto, ainda permitimos que milhões de brasileiros sofram de dor e percam os dentes devido a problemas bucais que, na maioria das vezes, poderiam ser atenuados ou evitados com políticas de prevenção e atendimento qualificado a que os mais ricos têm acesso. Não é exagero afirmar, portanto, que podemos medir a dimensão da desigualdade social brasileira pela boca da população.

 

* O entrevistado não quis revelar seu nome verdadeiro.

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Drauzio Varella

Por que ainda não acabamos com a sífilis congênita?

A sífilis congênita é uma doença grave, que pode causar abortamento espontâneo e sequelas ou a morte de recém-nascidos.

 

A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula que haja cerca de 300 mil mortes fetais e neonatais (logo após o nascimento) por ano no mundo por causa da sífilis congênita (SC). No Brasil, a doença foi detectada em 24.668 crianças com menos de 1 ano em 2017.

A sífilis, também chamada de lues, é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Treponema pallidum, que ocasiona lesões cutâneas e pode comprometer outros tecidos, em especial os sistemas cardiovascular e nervoso.

Veja também: Entrevista do dr. Drauzio com o infectologista Esper Kallás sobre IST

É considerada uma infecção sexualmente transmissível, mas também pode ser transmitida verticalmente (de mãe para feto) ou pelo contato com o sangue contaminado.

Quando a doença atinge o feto é chamada de sífilis congênita, doença muito grave, que pode causar má-formação do feto, aborto espontâneo e morte fetal. Na maioria das vezes, porém, os seguintes sintomas aparecem nos primeiros meses de vida: pneumonia, feridas no corpo, alterações nos ossos e órgãos dos sentidos (causando cegueira, por exemplo), além de comprometimento do desenvolvimento mental.

Pode ser dividida em recente (SCR), em que os sinais e sintomas aparecem nos primeiros dias ou meses de vida, e tardia (SCT), quando a doença se manifesta mais tarde e seus sintomas são equivalentes aos da sífilis adquirida secundária ou terciária.

 

Números da sífilis congênita

 

Desde 1986, a doença é de notificação compulsória no Brasil, o que significa que agentes de saúde são obrigados a registrar todos os casos da doença no Sistema de Agravos de Notificação (Sinan).

Em 1993, o Ministério da Saúde lançou um projeto de eliminação da sífilis congênita como um problema de saúde pública, em consonância com a proposta de controle do agravo nas Américas, formulado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e pela OMS. A meta era reduzir a incidência da doença a valores menores ou iguais a 1 caso por 1000 nascidos vivos até o ano de 2000.

O objetivo não foi atingido: em 2011, o Brasil apresentou uma taxa de 3,3 casos por 1000 nascidos vivos, principalmente nas regiões Nordeste (3,8 casos/1000 nascidos vivos) e Sudeste (3,6 nascidos casos/1000 nascidos vivos).

Entre 1998 e junho de 2012, foram notificados no Sinan 80.041 casos de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade no país. A região Sudeste registrou 45,9% desses casos, seguida do Nordeste (31,4%), do Norte (8,7%) do Sul (7,7%) e do Centro-Oeste (6,3%).

Em 2017, foram notificados no Sinan quase 119.800 mil casos de sífilis adquirida; 49.028 casos de sífilis em gestantes; 24.668 casos de sífilis congênita, com 206 óbitos.

Dados do Boletim Epidemiológico de Sífilis 2018, publicado em novembro de 2018 pelo Ministério da Saúde, apontam aumento no número de casos da doença no Brasil em todos os cenários da infecção. Em comparação com o ano de 2016, houve aumento de 28,5% na taxa de detecção em gestantes, 16,4% na incidência de sífilis congênita e 31,8% na incidência de sífilis adquirida.

 

 

Dermatologia sanitária

 

O Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza, localizado na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), possui um serviço de dermatologia sanitária que atende gratuitamente casos de IST, câncer de pele, hanseníase e dermatoses ocupacionais. O prof. dr. Luiz Jorge Fagundes é diretor clínico do serviço e lembra que entre 2014 e 2017 houve falta de penicilina, antibiótico utilizado para tratar a sífilis, o que fez disparar os casos de SC em vários países, incluindo o Brasil.

“A penicilina é um medicamento barato, usado para tratar uma doença que em geral atinge a população mais socialmente vulnerável, os laboratórios não têm interesse em produzi-la”, conta o médico. A situação se agravou ainda mais porque outros antibióticos usados para substituir a penicilina em casos de sífilis não servem para tratar os bebês com a doença.

O aumento do número de casos também pode ser atribuído, em parte, ao aprimoramento do sistema de vigilância e à ampliação da utilização de testes rápidos. Em 2017, alguns critérios de notificação da SC foram modificados para diminuir as subnotificações. Ficou definido, por exemplo, que todas as mulheres diagnosticadas com sífilis durante o pré-natal, parto e/ou puerpério devem ser notificadas como caso de sífilis em gestantes, e não como sífilis adquirida. “Certamente esses números são mais altos. Existe muita subnotificação porque muitas mulheres não vão ao médico durante a gravidez”, revela o dr. Fagundes.

 

Mulheres negras

 

No Brasil, a população mais afetada pela sífilis são as mulheres, principalmente as negras e jovens, na faixa etária de 20 a 29 anos, sem curso superior. Esse grupo representa 14,4% de todos os casos de sífilis adquirida e em gestantes notificados em 2018. Na comparação por sexo, as mulheres de 20 a 29 anos alcançam 26,2% do total de casos notificados, enquanto os homens nessa mesma faixa etária representam apenas 13,6%.

Homens evitam buscar tratamento, o que justifica os casos de reinfecção das parceiras sexuais. Muitas mulheres só descobrem a doença no momento do parto. Esses dois fatores ajudam a explicar a maior incidência em mulheres.

 

Importância do pré-natal

 

O Ministério da Saúde recomenda que todas as gestantes realizem ao menos dois testes para detecção da sífilis, um no início da gravidez e outro no terceiro semestre de gestação. Isso porque a gestante pode se contaminar em qualquer momento da gravidez. “Tratar a gestante com sífilis é simples, a dificuldade está em detectarmos os casos, pois muitas mulheres, em especial as com menos recursos socioeconômicos, não fazem o pré-natal”, explica o dr. Fagundes.

Veja também: Quais exames pré-natais as grávidas devem realizar?

Para o médico, ainda há muito preconceito em relação às infecções sexualmente transmissíveis e poucas ações de prevenção. “Ninguém quer falar no assunto. Como os pacientes irão reconhecer os sintomas se não podemos falar nem mostrar imagens que os ajudem?”, indaga.

A dificuldade para identificar os sinais e sintomas da doença atinge os próprios profissionais de saúde que, segundo o dr. Fagundes, muitas vezes não recebem formação adequada. “Não há serviços de dermatologia sanitária na maior parte do país”, constata.

O tratamento da doença é simples e barato, mas graças à escassez de campanhas de prevenção e educação sexual, falta de assistência médica que garanta que grávidas sejam testadas e tratadas com rapidez e eficiência e produção de penicilina centrada em poucas empresas estrangeiras  fazem com que uma doença que deveria estar praticamente erradicada ainda atinja tantos bebês no Brasil.

 

Sinais e sintomas da sífilis

 

A sífilis se manifesta em três estágios diferentes:

  • Primária: Surge uma ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca ou outros locais da pele), que aparece entre 10 a 90 dias após o contágio. Essa lesão é rica em bactérias e em geral não dói, não coça, não arde e não tem pus, podendo estar acompanhada de ínguas (caroços) na virilha. Quase sempre a ferida desaparece espontaneamente, sem deixar sinais.
  • Secundária:  Os sinais e sintomas surgem entre seis semanas e seis meses do aparecimento e cicatrização da ferida inicial. Podem aparecer manchas no corpo, que geralmente não coçam, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés. Essas lesões são ricas em bactérias. Também podem ocorrer febre, mal-estar, dor de cabeça e ínguas pelo corpo.
  • Terciária: Pode surgir de dois a 40 anos depois do início da infecção. Costuma apresentar sinais e sintomas, principalmente lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, podendo levar à morte.

A doença, entretanto, pode não causar sintomas ou eles podem passar despercebidos. Assim, é recomendável que pessoas com vida sexual ativa usem preservativo em todas as relações sexuais e façam testagem anual para detectar a doença. Se tratada logo no início, a sífilis não deixa sequelas.

Se estiver grávida, exija que o médico que acompanha seu pré-natal peça dois exames de sífilis durante a gestação.

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Drauzio Varella

Entidades debatem modelos para rótulos de alimentos com alertas de alto teor

Novos rótulos de alimentos devem trazer de forma clara alertas de alto teor de açúcar, sódio e gordura saturada. Conheça os principais modelos defendidos.

 

Não faltam ações de prevenção da obesidade, mas é interessante notar que grande parte delas se dirige para o consumidor, enquanto existem outras duas pontas que podem fazer muito por essa questão: o poder público e a indústria. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a Associação Brasileira da Indústria de Alimentos (ABIA) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) estão, desde 2014, em um debate sobre novas regras de rotulagem de alimentos que podem ter impacto direto no cenário do sobrepeso e obesidade no Brasil.

A disponibilização de informações nutricionais em rótulos de alimentos e bebidas é regulamentada no país desde 2001, com ajustes ao longo dos anos. Atualmente, fabricantes precisam informar valor energético e quantidades de carboidratos, proteínas, gorduras totais, gorduras saturadas, gorduras trans, fibra alimentar e sódio. A discussão agora gira em torno de como fazer a presença de excessos prejudiciais à saúde ficar mais clara para quem vai consumir, principalmente quando se trata de alimentos ultraprocessados, como biscoitos recheados, salgadinhos e refrigerantes.

Veja também: Animação sobre rótulos de alimentos

O Idec propõe um modelo de alertas. Quando um produto tiver excesso de um determinado nutriente, como sódio, a parte da frente do rótulo deve conter um triângulo preto e a inscrição “alto em sódio”. “O triângulo foi escolhido por ser uma imagem que simboliza atenção de uma forma simples, direta, em formato geométrico de fácil visualização inclusive em tamanhos reduzidos”, explica Ana Paula Bortoletto, nutricionista e líder do Programa de Alimentos do Idec. O modelo é inspirado na experiência chilena, que utiliza um octógono preto como alerta.

 

Rótulos frontais propostos pelo Idec.

Modelo proposto pelo Idec usa triângulos pretos para indicar cada excesso de nutrientes. | Idec

 

Já a ABIA, que lidera outras entidades ligadas à indústria de alimentos e bebidas na discussão, propõe um modelo de semáforo. Cada produto receberia selos com as cores verde, amarelo ou vermelho, de acordo com a quantidade baixa, média ou alta de determinado nutriente. Por meio de nota enviada ao Portal DV, a associação defendeu que a proposta de alertas, como a do Idec, “é um modelo que não auxilia o consumidor e só tem o propósito de vilanizar o alimento industrializado. O que contribui para uma dieta equilibrada é a informação. Ao contrário de apenas um alerta ‘alto em’, o modelo informativo traz o ‘alto’, junto com a referência da cor e o percentual de VD [valor diário recomendado], para que a pessoa saiba quão alta, média ou baixa é a presença daquele nutriente na porção do alimento ou bebida”.

 

Rótulos frontais propostos pela ABIA.

Modelo proposto pela ABIA usa cores de semáforo para indicar níveis de nutrientes. | ABIA

 

Embora informar mais soe positivamente, Ana Paula defende que nem sempre é o caso. “O semáforo não é tão bom quanto parece porque, quando se colocam várias cores diferentes na embalagem, expõem-se informações contraditórias para o consumidor, e não se permite que ele faça uma ideia real. Se você tem uma cor amarela, duas verdes e uma vermelha, não diz muito. O semáforo funciona bem no trânsito porque uma cor acende de cada vez. Quando acendem várias ao mesmo tempo, nós já temos problemas.” A nutricionista ressalta ainda que o modelo da ABIA abre espaço para que produtos deem uma falsa impressão de que são saudáveis. “Um refrigerante zero, por exemplo, teria selos verdes por ser baixo em gordura, baixo em açúcares e baixo em sódio, quando na verdade sabemos que não é um alimento tão saudável assim”, explica.

 

A experiência do Chile com rótulos de alimentos

 

A experiência do Chile com selos de advertência é uma das primeiras no mundo. Foi implementada em meados de 2016 para combater principalmente o sobrepeso e a obesidade, que têm prevalência ainda maior que no Brasil. A medida ainda é muito recente para uma conclusão definitiva, mas já existem avaliações elogiosas e críticas.

Na última quinzena de dezembro de 2016, cerca de 6 meses após a implementação da lei de novos rótulos de alimentos, o Ministério da Saúde do Chile realizou uma pesquisa com 1.067 pessoas. Mais de 90% dos entrevistados afirmaram reconhecer os selos. A maioria, 56,2% afirma não comparar selos ao comprar um produto (maiores de 46 anos são os que mais comparam; jovens entre 18 e 29 anos são os que menos comparam). Entre os que comparam, 67,8% apontam que optam por produtos com menos selos; 9,7% não compram alimentos que contenham selos; e 14,1% compram menos do que comprariam se não existissem selos. Cerca de 8,4% dizem que suas compras não são afetadas pelos selos.

Segundo a pesquisa, os selos despertam impressões na maioria dos entrevistados. Cerca de 78,5% afirmam que, ao ver um produto com selos, pensam que deveriam deixar de consumi-lo, consumi-lo menos vezes ou em menor quantidade que um alimento sem selos. Aproximadamente 47,3% dizem que consideram saudável um produto que não leva selos.

Em uma conferência da FAO (Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura) de 2018 sobre os impactos da lei chilena, o Ministério da Saúde do Chile informou que 20% da indústria reformulou seus produtos, 90% dos consumidores afirmaram que agora liam o rótulo para decidir se compravam ou não um produto e 68% disseram ter mudado hábitos de compra.

O jornal chileno “El Mercúrio”, porém, publicou em setembro de 2019 uma matéria que levanta indícios de um possível “desgaste” da lei de rótulos de alimentos. O conteúdo relata casos de algumas empresas que decidiram retornar à receita original de alguns produtos após queda nas vendas, mesmo às custas de ter de estampar os selos em suas embalagens. O atual ministro da Saúde do país, Jaime Mañalich — que não ocupava o cargo na época de implementação da lei –, avaliou também que “a população está se tornando insensível aos rótulos, em parte porque os selos são tão massivos, no sentido de que tudo no supermercado tem selos, que já não se obtém efeito de diferenciação para o consumidor”.

 

Proposta da Anvisa para um modelo brasileiro de rótulos frontais

 

Após receber pareceres e contribuições de entidades e especialistas, a Anvisa elaborou seu modelo de rotulagem a partir de estudos realizados pela Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária (Embrapa) e pela Universidade de Brasília (UnB). Ele consiste em uma lupa como selo de advertência, acompanhada do texto “alto em” e uma lista dos nutrientes que existirem em excesso, contemplando açúcares, gordura saturada e sódio. Os limites de cada um seriam os seguintes em porções de 100 g ou 100 ml:

  • Açúcar: 10 g para sólidos e 5 g para líquidos;
  • Gordura saturada: 4 g para para sólidos e 2 g para líquidos;
  • Sódio: 400 mg para sólidos e 200 g para líquidos.

 

Rótulos frontais de lupa propostos pela Anvisa.

Modelo proposto pela Anvisa usa ícone de lupa e lista de nutrientes em excesso. | Anvisa

 

Embora se assemelhe mais ao modelo do Idec, a entidade de defesa do consumidor tem críticas à proposta do governo. “Apesar de avançar na questão do excesso de informação, consideramos que a lupa não tem um bom desempenho, pois mesmo que um produto tenha vários nutrientes em excesso, o selo vai ser um só”, afirma Ana Paula Bortoletto. A lupa é criticada também pela ABIA. Em nota, a associação defendeu que seu “modelo informativo de rotulagem nutricional, que, ao contrário do modelo de advertência apresentado pela Anvisa, é o que melhor oferece ao consumidor brasileiro as informações de que necessita para fazer escolhas alimentares com autonomia e consciência, de acordo com suas características, preferências individuais e no contexto de uma dieta equilibrada”.

O Idec também questiona o prazo proposto pela Anvisa para adequação completa das novas normas. A agência sugeriu que, após a definição do modelo, todos os produtos no mercado brasileiros deverão estar adaptados à novas regras em até 42 meses. “É um prazo absurdo. Já estamos há 5 anos nesse debate, não tem por que esperar mais. As empresas mudam seus rótulos para promoções sazonais a todo momento. É menos complexo que colocar informações sobre alergênicos, que exige um estudo da cadeia de produção e análise dos produtos. Eles só terão que mudar a embalagem”, afirma a nutricionista do Idec.

A ABIA, por outro lado, entende que o prazo é necessário. “O processo de implementação de uma nova padronização de rotulagem nutricional é complexo e envolve diversos setores da cadeia produtiva e fornecedores de insumos. As etapas envolvem processos de embalagem, aprovação de registro no âmbito do Ministério de Agricultura, Pecuária e Abastecimento, especificações que deverão passar por atualizações, ou seja, é um processo técnico rigoroso”, afirmou em nota.

 

Você pode se manifestar sobre o modelo proposto pela Anvisa

 

Os impactos desse tipo de políticas públicas demoram para se fazer presentes, daí a importância de se implementar o melhor modelo possível, baseado em evidências. A Anvisa abriu as consultas públicas nº 707 e 708/2019 para receber manifestações sobre o tema. O formulário é direcionado principalmente para receber insumos técnico-científicos, mas qualquer pessoa pode opinar. Além do esforço pessoal para combater a obesidade, que tal atuar também na formulação de políticas públicas em Saúde?

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Drauzio Varella

Dor fantasma | Entrevista

Quando há uma amputação, o membro continua intacto no mapa cerebral, por isso muitos pacientes sentem dor fantasma.

 

A dor fantasma é uma dor muito real (não tem nada de imaginação) que acomete cerca de 90% dos indivíduos que passam pela amputação de alguma parte do corpo. Queimação, formigamento, pontadas e até cócegas são alguns dos desconfortos que os pacientes relatam sentir.

Entrevistamos o dr. André Sugawara, médico fisiatra da Rede Lucy Montoro, considerado um dos maiores especialistas do assunto no Brasil.

Veja também: Ouça o podcast Por Que Dói? sobre dor fantasma

 

A dor fantasma

 

Portal DV — Como alguém pode sentir dor em um membro que simplesmente não existe mais?

André Sugawara — Onde começa uma perna? Algumas pessoas vão apontar a coxa, a pelve, a bacia, mas não. Na verdade, a perna começa e termina no cérebro. Quando amputamos uma perna ou um braço, teremos uma parte que irá faltar, a parte física, mas teremos um restante que continuará intacto. Então você perde a parte que se mexe, mas a central de comando, digamos assim, continua existindo. 

 

Portal DV — Existe algum período em que o cérebro vai se dar conta de que a parte física do membro não está mais ali?

André Sugawara — Pense que você perdeu a perna física, mas ela continua lá no seu esquema cerebral. Após o trauma, o cérebro percebe imediatamente que há algo errado; por isso o paciente pode começar a sentir dor ou qualquer outro desconforto. Imagine um indivíduo que tem um câncer que está prejudicando sua perna, e ele vai precisar amputá-la. Então, o processo de perda começa antes da retirada efetiva da perna. O indivíduo vai se “preparando”, digamos assim. Não seria uma perda, mas uma solução.

Nesse caso, ele vai sentir bem menos dor que em situações em que não há essa preparação. É muito diferente de quando ocorre algo traumático, como um acidente de moto. Nesse último caso, como é algo abrupto, existe uma chance menor de o cérebro reconhecer a perda. Portanto, esse processo de “se dar conta” vai depender de como o membro foi perdido. 

 

Portal DV — Li que esse fenômeno ainda é bem recente como objeto de estudo da Medicina. É verdade que vocês aprenderam sobre esse conceito a partir da I e II Guerras Mundiais? 

André Sugawara — Exatamente. Mas também começou com um escritor e neurologista chamado Silas Weir Mitchell, que durante a Guerra Civil Americana observava que “milhares de membros fantasmas estavam perseguindo e atormentando muitos bons soldados”. A amputação, em si, existe desde que o homem é homem, mas foi ele quem deu essa definição de dor fantasma. 

 

Portal DV — E vocês conseguem entender a causa dessas dores?

André Sugawara — Sempre se tentou achar a causa a partir da parte que foi embora, ou próximo da parte que foi embora. Mas desde mais ou menos 2014 nós já temos evidência de que esse processo não ocorre ali, mas no cérebro.

O paciente consegue, inclusive, utilizar outras representações do corpo para ativar a área daquela perna que foi amputada.

 

Como é a dor fantasma

 

Portal DV — A dor surge logo após a operação?

André Sugawara — Logo depois da cirurgia de amputação eles já sentem a dor. Ela consiste em qualquer sensação desagradável que a pessoa sinta na parte faltante. Pode ser coceira, choque, formigamento, queimação, frio, sensação de inchaço, de que a perna que foi amputada está se mexendo sozinha, câimbra. É muito difícil os pacientes encontrarem palavras para relatarem o que estão sentindo.

 

Portal DV — E qual a intensidade das dores? 

André Sugawara — Ela não é uma coisa só, é um conjunto de dores. Por exemplo, um paciente relata uma coceira que, de 0 a 10, incomoda em um nível 5. Mas ele também sente choque, que não aparece todos os dias, mas quando aparece, é mais que 10, é simplesmente insuportável. Então, podemos ver que dentro da dor fantasma é possível ter infinitas sensações com diferentes graus de intensidade, e que aparecem de diversas maneiras. Pode ser contínua, surgir uma vez por mês, quando a pessoa dá risada, quando está dormindo. Há vários gatilhos.

Tudo isso que eu citei é bem diferente da sensação fantasma. A sensação nada mais é do que sentir a presença da parte que foi amputada. A sensação de que você tem um membro e que consegue até controlá-lo, mas não é uma sensação desagradável. O paciente não sente os desconfortos, somente a sensação de que ainda tem algo.  

 

Portal DV — Por isso é importante esclarecer que a dor não tem nada de psicológica.

André Sugawara — Nada. Ela é bem anatômica, bem física. O processo se inicia e termina no cérebro. Ninguém vai comemorar e celebrar a perda de um membro. O indivíduo vai sofrer, entrar em luto e até deprimir. Há questões emocionais, sim, mas elas não geram a dor fantasma. É o contrário: é a dor fantasma que amplifica e perpetua as questões emocionais.

 

Portal DV — Sabendo disso, antes de uma cirurgia vocês costumam preparar o paciente para essa perda e uma possível dor fantasma? 

André Sugawara — Sempre. Há um protocolo que seguimos de conversar, tirar toda e qualquer dúvida sobre o que vai acontecer, principalmente no pós-operatório. 

 

Tratamento da dor fantasma

 

Portal DV — Quais recomendações o paciente precisa seguir após uma amputação?

André Sugawara — A primeira coisa é o posicionamento da cama. O corpo não deve estar desalinhado, porque os músculos próximos ao membro amputado, principalmente na articulação do quadril e do joelho, tendem a se encurtar.

É importante sempre lembrar que a perna física foi embora, mas a perna que está no cérebro continua lá. A maioria dos acidentes no pós-operatório ocorre porque o paciente ainda sente que tem a perna, levanta, vai tentar andar e cai. Então, conversamos bastante para conduzir o processo de adaptação fazendo exercícios com o apoio de barras paralelas para aprender a andar com a prótese e ter equilíbrio. 

Depois que os pontos são tirados, começa o processo de enfaixamento elástico, que é feito desde a época dos egípcios e ajuda a reduzir as dores e o desconforto.

Veja também: Leia uma entrevista sobre reabilitação de amputados

 

Portal DV — Para os pacientes que relatam dor, o que pode ser feito para amenizá-la?

André Sugawara — A literatura mostra que não adianta o uso de medicamentos para eliminar a dor, infelizmente. De qualquer maneira, utilizamos alguns analgésicos e outros medicamentos para aliviar o desconforto. Mas reforçamos as medidas alternativas, como enfaixar o membro residual, fazer estimulação eletromagnética, usar algo para aquecer a região, massagens, acupuntura, usar prótese, fazer a terapia do espelho… 

 

Portal DV — O que é terapia do espelho?

André Sugawara — É o que a gente mais utiliza na prática clínica, e realmente funciona. Nela, o paciente que teve uma perna ou um braço amputado se posiciona em frente a espelhos, tendo a ilusão de que ele ainda possui os dois membros saudáveis. Assim, é pedido que ele tente mover as duas pernas ou os dois braços ao mesmo tempo e que imagine que a outra esteja se mexendo. A estratégia engana o cérebro e a sensação incômoda diminui em algumas pessoas. A dificuldade é o paciente aceitar fazer isso, porque muitas vezes ele não bota fé. Mas basta ele fazer uma vez e sentir o resultado para agregar a terapia ao dia a dia. Pode fazer em casa, em qualquer lugar que tenha um espelho.

 

Portal DV — O paciente pode deixar de sentir o desconforto ou a dor? 

André Sugawara — Depende. Há casos de pacientes que tem dor há mais de 40 anos. A intensidade e frequência das dores diminuem com o passar do tempo, mas, infelizmente, essa dor acompanha o paciente pelo resto da vida. 

 

A dificuldade para relatar o desconforto

 

Portal DV — Pacientes que sofrem amputação costumam falar que sentem dor fantasma? 

André Sugawara — Olha, eu costumo dizer que essa dor é um sofrimento invisível, porque os pacientes têm medo de falar que estão “sentindo” a perna e os outros, inclusive médicos, acharem que ele está ficando louco.

Como assim? Sentir dor em algo que não existe? A cabeça do paciente entra em parafuso. Ele sofre sozinho e não conta. Só conta quando encontra um local ou um ouvinte que esteja disposto a ouvir sem críticas, aí ele se abre. Ou, no máximo, o paciente vai dizer que está doendo a parte do membro que restou, chamado membro residual (antes falava-se “coto”, mas esse termo é pejorativo, portanto não é mais usado), e não a parte que falta. 

 

Portal DV — Fale um pouco mais sobre isso. 

André Sugawara — As pessoas realmente têm muito receio de falar. Dizem: “Ah, eu não vou falar sobre essa dor, porque vão achar que é coisa da minha cabeça, que faz parte do processo”. Então elas sofrem anos sem dizer nada.

Quando resolvem dizer, normalmente o primeiro médico que ouve não dá tanta importância, diz que é normal e que vai passar. Então os pacientes se retraem ainda mais. Por isso, precisamos melhorar as duas pontas, o médico e o paciente, que precisa se sentir seguro para conseguir se abrir. Ambos precisam saber que é uma queixa pertinente e que sim, é possível tratar. É possível atenuar a dor e dá para levar uma vida normal. 

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